Le Neurofibromatosi

LA VARIABILITA’ DELLA NF1

La NF1 comporta disturbi estremamente variabili. La sua gravità varia da casi molto leggeri dove i segni, anche all’età adulta, si limitano a delle M.C.L. e a qualche neurofibroma cutaneo, fino ai casi più gravi, quando una o più complicazioni possono svilupparsi. Queste ultime sono presentate più avanti in questa brochure.
Non si può prevedere all’inizio di una vita se si tratterà di una forma leggera oppure se ci saranno delle complicazioni più serie. La maggioranza delle persone affette da NF1 hanno solo sintomi leggeri e vivono vite normali. Certe persone avranno problemi più importanti ma facilmente correggibili; una minoranza avrà problemi gravi.
La NF1 è una malattia genetica, il disturbo esiste pertanto potenzialmente ben prima della nascita, in effetti esiste fin dal concepimento. Molte complicazioni della NF1 sono visibili fin dalla nascita o si sviluppano nei primi anni della vita (ossa colpite, glioma ottico, grande neurofibroma plexiforma, afflizione neurologica importante).

LE COMPLICAZIONI DELLA NF1

1) Le deformazioni corporee
Dei neurofibromi cutanei o sotto-cutanei possono svilupparsi in modo importante in qualunque punto del corpo tra cui anche il viso. Essi appaiono spesso presto nella vita (prima dei 5 anni), certe volte fin dalla nascita. Si chiamano i neurofibromi plexiformi: essi sono talvolta invadenti al contrario dei neurofibromi ordinari (i quali cominciano ad apparire la maggior parte delle volte intorno alla pubertà).
Afflizioni ossee, isolate oppure associate a neurofibromi plexiformi, possono aggiungersi alle deformazioni corporee, come le anomalie che toccano le ossa lunga (crescita esagerata delle membra, sede di un neurofibroma plexiforma di grande taglia).
Non ci sono prove che dieta, esercizio fisico, o alcun trattamento, abbiano effetti sui neurofibromi.
La distruzione o la riduzione di misura di questi elementi tramite la chirurgia plastica è spesso realizzabile, Se un tale desiderio esiste, di migliorare l’apparenza, un dermatologo e/o un chirurgo plastico possono essere consultati. Anche nei casi in cui l’asportazione non può essere completa, i miglioramenti ottenuti possono essere spettacolari e durevoli.

2) Le deformazioni della colonna vertebrale
Le deformazioni della colonna vertebrale, laterali (scoliosi) o antero-posteriori (cifosi) sono molto frequenti nella NF1. Generalmente l’importanza è minima e non diversa da quella che possiamo vedere frequentemente al di fuori dei casi di NF1.
Cifosi e scoliosi appaiono spesso abbastanza presto nell’infanzia, l’esame clinico basta spesso per scoprirle, non è necessario moltiplicare le radiografie della colonna. Nelle forme leggere, maggioritarie, una rieducazione è sufficiente.
Ci sono dei casi in cui la scoliosi diventa velocemente importante. Se il contenimento ortopedico (corsetto) si rivela insufficiente, la chirurgia diventa indispensabile. Bisogna rimanere vigilante davanti ad ogni scoliosi e/o cifosi di bambino affetto da NF1, e consultare velocemente nel caso ci sia una tendenza al peggioramento.

3) Difficoltà nell’apprendimento
Di norma, i bambini affetti da NF1 hanno un’intelligenza normale; notiamo tuttavia che questi bambini hanno spesso delle difficoltà nell’apprendimento: piccole differenze di funzionamento cerebrale che possono toccare la capacità di concentrazione, tradursi in una certa impulsività, comportare una certa forma di difficoltà d’apprendimento della lettura (dislessia), del calcolo e talvolta essere causa di difficoltà di locuzione.
Nel caso di difficoltà di questo tipo, è prudente fare passare velocemente dei test a questi bambini (fin dall’età dell’asilo). Se necessario, una rieducazione potrà così dare loro migliori possibilità di scolarizzazione normale, migliori possibilità di realizzare senza ostacoli il loro potenziale d’intelligenza.
È importante anche verificare se il bambino non ha difficoltà della vista (rare e senza gravità nella maggior parte dei casi) e dell’udito (anche queste senza gravità).

4) Una grossa testa
Il perimetro cranico (circonferenza cranica) è spesso aumentato in caso di NF1 (macrocefalia); questa anomali è spesso discreta (la maggior parte delle volte non si nota). La frequenza di questa macrocefalia è pressappoco del 25% (delle persone affette da NF1); in genere, non pone nessun problema pratico.
In casi eccezionali, la macrocefalia è dovuta ad un problema di ritenzione idrica intracerebrale (idrocefalia). La frequenza di questo caso di dilatazione (ventricolare cerebrale) è debole (1 a 2% delle persone affette da NF1). Però, in questo caso, la chirurgia è necessaria.

5) Il glioma ottico
Un glioma ottico è un tumore, il più delle volte benigno ma situato molto male su uno dei nervi ottici oppure nel punto di incontro intracraniano di questi due nervi (chiasma ottico).
Relativamente frequente, il glioma ottico (15& circa delle persone affette da NF1) pone reali problemi solo una volta ogni tre (i due terzi corrispondono a delle forme non appariscenti che si scoprono ora facilmente (scanner e IRM cerebrali).
Se le conseguenze sulle strutture vicine(nervi e chiasma ottico,…) diventano importanti, un trattamento può essere indispensabile (trattamento medico, chirurgico o per radiazioni).

6) I neurinomi acustici (schwannomi vestibolari)
I neurinomi, tumori benigni particolari, apparentati ma diversi dai neurofibromi, possono affliggere il nervo auditivo e dell’equilibrio.
I sintomi precoci sono la perdita progressiva dell’udito, ronzii persistenti nell’orecchio, vertigini; una persona con NF1 ha solo pochi rischi (tanti pensano addirittura che non ne ha alcuni) di vedere un giorno svilupparsi un neurinoma del nervo auditivo e dell’equilibrio; è invece, come vedremo avanti, in caso di NF2 (malattia, ricordiamolo, geneticamente completamente diversa) che i neurinomi del VIII, bilaterali, pongono problemi.

7) Difetti ossei esistenti fin dalla nascita

Se qualsiasi osso può in teoria avere un’anomalia in caso di NF1, le ossa però più spesso colpite sono quelle del cranio, delle membra, dell’orbita e della colonna vertebrale. Per quest’ultima, di cui abbiamo già parlato, le afflizioni leggere sono frequenti e non pongono grossi problemi di correzioni; le afflizioni importanti conducono spesso ad operazioni ora ben controllate.
Una anomalia della tibia, anche se rara (circa 1% dei casi), merita di essere riconosciuta e scoperta: essa si traduce presto nella vita in una curvatura nettamente visibile. Le radiografie confermano l’esistenza di una anomalia che colpisce l’osso: misure particolari (portare calzature ortopediche particolari per un lungo periodo) possono evitare una frattura spontanea che è spesso difficile riparare (la cicatrizzazione dell’osso si fa difficilmente e la correzione rimane ancora oggi difficile anche se le tecniche sono molto progredite). Altre ossa possono, raramente, essere affette nello stesso modo (orbite, radium, perone).

8- L’ipertensione
In caso di NF1, il rischio d’ipertensione (permanente o per picchi) è un po’ aumentato: infatti, il rischio abituale d’ipertensione (quello che affligge una popolazione non NF1) è aumentato dalla possibile apparizione di problemi, anche se rari: il restringimento di un arteria che conduce il sangue ai reni (stenosi di un arteria renale), la formazione di un tumore, il più delle volte benigno, di una o due ghiandole surrenali (ghiandole situate sulla sommità del rene), la ricerca di questo feocromocitoma (che appare solo in età adulta) fa parte del bilancio sistematico di ogni persona affetta da NF1, in caso d’ipertensione arteriosa. La misura della pressione arteriosa è inclusa normalmente negli esami medici di routine dei bambini ed adulti affetti da NF1.

9) Altre complicazioni della NF1
Molte numerose altre complicazioni sono state eccezionalmente descritte; tra queste, un ritardo o una precocità della pubertà, anomalie della crescita (piccola statura più sovente), anomalie della gabbia toracica (torace allargato o ad imbuto), crisi epilettiche, mal di testa; questi ultimi, abbastanza frequenti, raramente sono dovuti ad una anomalia cerebrale visibile per scanner o IRM, il loro trattamento è spesso lo stesso di quello dei mal di testa che sopraggiungono fuori dal contesto di una NF1.
C’è anche un rischio accresciuto (anche se debole) di certi tumori cancerosi in particolare cutanei o cerebrali; al livello della pelle, trattasi di neurofibrosarcomi che possono svilupparsi da un neurofibroma sotto-cutaneo o plexiforma (vedi “le modifiche di un neurofibroma”). Invece, per la maggior parte dei tumori “comuni” (polmone, seno, utero, digestivo, melanoma…) i rischi non sono aumentati dalla mutazione NF1.
Disturbi interni possono essere indotti da neurofibromi profondi: compressione di nervi rachidiani, d’organi dell’addome, del torace o del collo.
Questo elenco non deve allarmare oltre misura, ricordiamo ancora che la NF1, è nella maggior parte dei casi, un disturbo benigno che ha solo poche conseguenze. È importante, tuttavia, che questa diagnosi sia fatta il più presto possibile nell’arco della vita. Anche in assenza di problemi medici riconosciuti importanti, una persona affetta da NF1 dovrebbe vedersi proporre di essere seguita regolarmente da un medico, con esami generici ed anche più specifici della NF1.
Il medico generico o il pediatra che seguono questa persona non conosce per forza tutti i problemi della NF1, ma sarebbe bene se si interessasse e cercasse con letture e contatti a saperne di più al riguardo; molti medici specialisti in Francia conoscono la NF1 nell’ambito della loro specialità. Devono spesso anche loro cercare di averne una visione più globale.
Esistono dei centri ospedalieri specializzati nella diagnosi, il trattamento, il seguire le persone affette da NF. Questi centri sono in stretta collaborazione con le equipe mediche di ricercatori che lavorano sui geni NF.
Nella valutazione medica di una persona affetta da NF1, la storia medica personale e familiare devono essere prese in considerazione; devono essere esaminati, quando possibile, il massimo numeri dei membri della famiglia.
Le informazioni necessarie (sono numerose) devono essere date nel corso di lunghi ed aperti incontri.
L’esame di una persona affetta da NF1 (adulto o bambino – a quell’età il ruolo del pediatra è essenziale) deve includere un esame della pelle e delle mucose ma anche un esame completo ed attento che comprende l’esame neurologico, cardiovascolare, delle ossa e delle articolazioni, ed anche un esame oculistico.
Esami complementari sistematici sono necessari in caso di anomalie cliniche, un IRM cerebrale è per certi medici consigliato nella piccola infanzia.